Email et carie.

L'émail, est le tissu le plus minéralisé de l'organisme ; les cristaux d'apatite constituent 96 % de son poids. Contrairement aux apparences, ce n'est pas une structure inerte et impénétrable. A l'échelle microscopique Il présente un aspect microporeux qui offre des voies de diffusion le long de la gaine des prismes qui forment sa structure.

La dent jeune qui vient de faire son éruption n’a pas atteint son degré de minéralisation définitif. Elle présente une surface amélaire plus poreuse que la dent mature. Par ailleurs, la densité minérale varie d'un endroit à l'autre d'une même dent: l'émail cervical est moins dense que l'émail occlusal. Au contact du milieu buccal, la surface de l'émail subit une maturation post éruptive qui dépend du pH et des ions minéraux (calcium et phosphate) présents dans les fluides buccaux. On observe une succession de cycles de déminéralisation et de reminéralisation qui aboutissent, dans des conditions normales, à une diminution des porosités et des irrégularités de surface. Il faut remarquer que du fait de sa structure poreuse, l’émail jeune est plus sensible aux acides produits par la glycolyse bactérienne.

Lorsque la dent a atteint sa maturité, les échanges se poursuivent tout au long de la vie entre la surface de l'émail et les ions présents dans les fluides buccaux. Le pH ainsi que les concentrations en calcium et en phosphate modulent ces échanges. A pH 7 il suffit d’un nombre réduit d’ions calcium pour maintenir la stabilité des phases de phosphate de calcium de l'émail. Plus le pH diminue, plus il faut d’ions calcium pour empêcher la déminéralisation des apatites. Le pH 5.5 est la valeur critique en dessous de laquelle la dissolution de l’hydroxyapatite est irréversible. Il en résulte une fuite du calcium et du phosphate dans l’environnement de la dent. Le pH de 5.5 n’altère pas les fluoroapatites qui commencent à se dissoudre lorsque le pH atteint 4.6.

La lésion carieuse initiale se traduit donc par une rupture d'équilibre du cycle déminéralisation - reminéralisation de la surface amélaire.

Déminéralisation : les ions minéraux sont perdus par l'émail (le pH diminue et le milieu buccal ne fournit pas suffisamment d’ions de remplacement).

Reminéralisation : les ions minéraux précipitent sur l'émail (ils sont présents en quantité suffisante dans les fluides buccaux et le pH reste au-dessus du seuil critique de dissolution des apatites).

La carie débute en sub-surface de l'émail par un élargissement des espaces inter-cristallins et une dissolution des cristaux d'apatite sous l'action des acides produits par les bactéries. Macroscopiquement cela se traduit par une tache blanche. La dissolution s'opère le long des limites des prismes au niveau des gaines qui favorisent la diffusion des acides. La progression de la lésion se fait toujours à l'avant des bactéries. A ce stade, la carie est réversible si les fluides buccaux apportent à la surface de l'émail suffisamment d'éléments minéraux sous forme de phosphate de calcium. La lésion peut être arrêtée mais la reminéralisation complète est exceptionnelle; il persiste une sub-surface déminéralisée en-dessous d'une surface minéralisée.

Dans le cément moins minéralisé que l'émail l'évolution de la carie est plus rapide.

La surface de l'émail peut également s'enrichir en phases de phosphate de calcium fluoré plus résistant aux acides. Le fluor joue donc un rôle non négligeable dans la prévention des caries. Il participe également au renforcement de la densité minérale de la dent lors de son édification.

Il existe trois modes d'administration du fluor:

1. Ingestion de comprimés fluorés

2. Application topique sur les surfaces dentaires

3. Apport par les dentifrices.

Fluor et voie orale.

Le fluor ingéré sous forme de comprimés est destiné à s'incorporer dans les cristaux d'apatite pendant l'amélogénèse afin d'accroître leur densité et d'assurer une meilleure protection contre la carie. Cependant, cette prévention est plus apparente que réelle. Si l'hygiène buccale est défectueuse et l'alimentation riche en sucres raffinés, rien ne pourra arrêter le développement de la plaque dentaire et la progression de la carie.

La voie générale a pour but de former des fluoro apatites  et des fluoro hydroxyapatites.

Avant toute prescription, il est essentiel de faire un bilan fluoré afin d'éviter la fluorose.

Rappelons que le fluor est présent dans les aliments: eau, thé vert, saumon, épinards et salade.

Pour les eaux de boisson, les concentrations sont très variables selon les sources. Enfin, le fluor peut être ajouté aux aliments.

En France, seul le sel peut être supplémenté en fluor.

Prescriptions recommandées en l'absence d'apport fluoré par les aliments:

Le surdosage entraîne une fluorose dont la gravité dépend du degré d'intoxication. Le premier signe est une tache blanche de l'émail.

Les instances européennes déconseillent l'apport fluoré par voie orale entre 0 et 6 mois.

Pour les eaux de boisson, les concentrations recommandées sont comprises entre 0.7 mg/l et 1.3 mg/l

Le fluor incorporé dans l'émail par voie systémique n'est pas suffisant pour protéger efficacement les surfaces lors des phases de déminéralisation.

Le fluor présent à l'interface émail-milieu buccal est plus efficace dans le processus de reminéralisation.

Fluor en application topique

Le fluor utilisé en application topique a une triple action:

          1. Inhibition de la déminéralisation de l'émail par les acides

          2. Perturbation de la croissance et du métabolisme des bactéries cariogènes

          3. Activation de la précipitation de cristallites fluorés sur les surfaces de l'émail.

On utilise des préparations contenant du fluorure de sodium et du fluorure de calcium. L'application s'effectue après détartrage et séchage des surfaces à protéger. Le produit est appliqué en couche mince à l'aide d'un pinceau ou d'une boulette de coton. La prophylaxie est effectuée tous les 6 mois. Il est admis que la diminution des indices carieux dans les pays industrialisés est due à l'utilisation du fluor topique.

Avec ce type d'apport fluoré on évite le surdosage tout en obtenant la meilleure cario-prophylaxie.

Application topique après radiothérapie orofaciale

Il est souhaitable que les patients ayant subi une radiothérapie dans la zone orofaciale utilisent le fluor topique quotidiennement. Cette application, dont la durée est de cinq minutes, vise à contrecarrer les effets indésirables des irradiations sur les glandes salivaires, l’odonte et le parodonte. Elle est quotidienne et prescrite à vie. Elle assure une protection efficace face à l’hyposialie et l’acidité . Cette application doit obligatoirement être réalisée à l’aide d’un support, à savoir une gouttière souple réalisée à partir d’un moulage en plâtre. On utilise essentiellement un gel fluoré sur-dosé sauf chez l’enfant car le risque d’ingestion est trop dangereux (fluorose). La molécule utilisée est un mélange de fluorure de sodium et de bifluorure d’ammonium.

Chez l’enfant, on pourra adapter cette prescription avec un dentifrice dont la concentration en fluor est plus élevée que la norme recommandée. S’il a entre six et dix ans, on pourra substituer l’application par un rinçage quotidien avec une solution fluorée. La gouttière et la cavité buccale seront soigneusement rincées en fin d’application.

Fluor et dentifrices.

Il existe deux types de molécules fluorées incorporées dans les dentifrices:

·         Les molécules inorganiques

·         Les molécules organiques

Il n'a pas été démontré de différence notable entre l'efficacité clinique des molécules organiques et inorganiques.

Dosage des dentifrices

Les dentifrices n'offrent pas de risque de toxicité mais l'allergie est possible. Jusqu'à 10 ans, l'enfant avale 44 % de son dentifrice; c'est pourquoi il existe différents dosages en fluor.

Les dentifrices qui bénéficient d'une AMM ont 3 sortes de dosages

·        pour l'enfant 250 ou 600 ppm

·        pour l'adulte 2500 ppm

Les dentifrices hors AMM ont une concentration maximale de 1500 ppm

Les directives européennes conseillent les dosages suivants pour les dentifrices fluorés:

          *2 à 6 ans: 450 ppm

          *après 6 ans: 1250 ppm

Il n'a pas été prouvé que l'efficacité prophylactique est proportionnelle à la concentration en fluor. Des études comparatives entre l'utilisation de pâtes dosées à 1000, 1500 et 2500 ppm n'ont pas permis de déterminer quel dentifrice offrait la meilleure protection face à la carie.

En France de nouvelles recommandations ont été émises, faisant suite à des directives européennes. Elles s'accordent pour promouvoir le brossage à l'aide d'un dentifrice fluoré dosé à 500 ppm dès l'apparition des premières molaires temporaires et de réserver l'utilisation systémique du fluor aux patients à haut risque carieux après un bilan sur l'apport fluoré.