•  Le détartrage et les traitements parodontaux

Comme nous l'avons vu dans les pages précédentes, le tartre est le résultat de la calcification de la plaque dentaire. Préférentiellement, il se localise sur la face interne des incisives et canines inférieures, mais en cas d'hygiène dentaire moyenne, il peut se déposer à la surface de toutes les dents. Laisser trop longtemps le tartre en place aboutit inévitablement à un déchaussement prématuré des dents, donc à une mobilité elle-même précoce, conduisant, dans la durée, à une perte systématique des dents atteintes.

Le détartrage consiste à retirer tous les dépôts de tartre accrochés aux surfaces dentaires et surtout présents dans les espaces inter-dentaires. Ce soin se pratiquait, à l époque, au moyen de crochets affutés, mais depuis, du fait de l'évolution des techniques, on leur préfère les appareils à ultra-sons, autorisant une intervention de bien meilleure qualité. Les ultra-sons, combinés à une irrigation d'eau produisent un phénomène mécanique capable de disloquer le tartre et autres débris en utilisant le principe de la vibration à haute fréquence. Ils sont sans danger pour l'émail et se contentent d'agir sur toutes les matières adhérant aux dents. La plupart du temps, ce soin est indolore ; il arrive cependant que des sensibilités apparaissent lorsque les dents sont déchaussées ou que les sujets sont jeunes. Dans ce cas, il suffit de procéder à une anesthésie préalable du secteur concerné pour contourner cet obstacle mineur. Parfois, une gingivite avancée oblige à administrer un traitement par voie orale avant de réaliser le détartrage, afin d'éviter les saignements pendant l'intervention et de bénéficier d'une meilleure visibilité. Certains patients atteints de pathologies bien spécifiques ont besoin d'un traitement antibiotique avant tout détartrage, car cet acte banal en apparence, provoque inévitablement le passage de micro-organismes dans la circulation sanguine et peut avoir de fâcheuses conséquences sur l'état de santé général dans certains cas.

Le détartrage ne rend pas forcément les dents blanches, contrairement à l'idée reçue ; il se contente de supprimer les colorations présentes à la surface des dents, si elles existent, et permet donc, au mieux, un retour à la teinte d'origine. Par contre, il constitue le préalable indispensable à tout traitement de " blanchiment ". En effet, pour que les agents actifs d'un tel traitement puissent donner le meilleur résultat, il faut impérativement que les dents aient été débarrassées de tout dépôt ou coloration de surface auparavant.

Les ultra-sons combinés à l'eau permettent une
pulvérisation parfaite du tartre adhérant aux surfaces dentaires

Le délai moyen idéal entre deux séances de détartrage est de 6 mois, mais en réalité, il faut l'adapter en fonction de chaque patient. Le détartrage constitue souvent le préalable à toute série de soins, car les suites de ces soins seront forcément plus favorables si le " terrain " est assaini en amont. C'est le cas notamment lorsque des traitements parodontaux sont envisagés.

Le détartrage aboutit à des dents lisses, indemnes de tout dépôt, permet d'améliorer l'esthétique en retrouvant des surfaces dentaires débarrassées de leurs colorations (tabac, thé, café, colorants alimentaires), réduit puis élimine les saignements gingivaux spontanés, supprime certaines douleurs dérangeantes, aide à récupérer une bonne haleine, ralentit le processus de déchaussement physiologique, etc. La liste des bienfaits directs et indirects qu'il procure est très longue et contrairement à l'idée reçue, mieux vaut le pratiquer souvent que l'inverse.

 

La perte des dents n'est pas une fatalité. Pratiquer régulièrement un détartrage est la clé du succès dans ce domaine, on ne le répètera jamais assez. En effet, lorsque le tartre commence à exercer ses effets négatifs sur l'os et les gencives, les traitements visant à sauver les dents sont plus lourds, plus contraignants et plus coûteux. Il s'agit des traitements parodontaux, qui allient souvent différentes chirurgies pour tenter de stopper un processus dégénératif déjà engagé. Leur but est presque toujours le même : enrayer la prolifération bactérienne pour stopper la destruction tissulaire, afin de retrouver des fonctions normales et calmer les douleurs. Ces traitements sont assez variés en fonction des situations cliniques rencontrées et même s'ils produisent des résultats parfois spectaculaires, ils n'en demeurent pas moins des traitements palliatifs destinés à bloquer l'évolution de la maladie parodontale et non à rattraper tous les dégâts antérieurs qu'elle a pu engendrer. En agissant de la sorte, ils permettent de reporter dans le temps la survenue des problèmes irréversibles et contribuent ainsi à maintenir les organes dentaires en place plus longtemps. Chaque mois, chaque année gagnée est un succès permettant de remettre à plus tard l'étape prothétique qui suivra. Nous ne détaillerons pas ici la longue liste détaillée des traitements parodontaux envisageables au cabinet, tant leur technicité varie suivant les cas cliniques rencontrés, néanmoins leur succès est étroitement lié au comportement discipliné du patient en matière d'hygiène bucco-dentaire.

 

•  Les extractions dentaires  

Appelées aussi " avulsions ", elles constituent, historiquement, les soins dentaires les plus anciens. On a, en effet, retrouvé des témoignages de cette pratique plusieurs millénaires avant notre ère.

Les causes des extractions dentaires peuvent être multiples : infection périapicale, mobilité dentaire, fracture de racine, motif orthodontique, dent incluse, etc.

Les extractions dentaires sont souvent mal vécues par les patients car elles sont perçues comme une sorte d'amputation de leur anatomie. Leur complexité varie en fonction de la forme des racines et de leur implantation osseuse, de la situation de la dent sur l'arcade, du degré d'inflammation, de l'amplitude de l'ouverture buccale, etc. Classiquement, les dents les plus difficiles à extraire sont les dents de sagesse inférieures incluses. Elles nécessitent une intervention chirurgicale souvent longue, du fait d'un accès limité, d'un os très compact et d'un solide ancrage osseux.

Différentes techniques opératoires sont employées en fonction de la situation clinique rencontrée. Dans tous les cas, il s'agit de techniques faisant appel à une instrumentation dont la conception remonte à la fin du 19ème siècle et qui a très peu évolué depuis. Le plus connu des instruments est le " davier ", même si son utilisation devient de plus en plus accessoire par rapport à d’autre instruments. Il en existe différents modèles, en fonction du type de dent à extraire.

Un davier

Avant toute extraction, il est indispensable de bien s'alimenter et de supprimer certains médicaments augmentant la fluidité du sang, comme c'est le cas de l'Aspirine. Le Chirurgien Dentiste déterminera, par ailleurs, si une prémédication est nécessaire ou pas pour améliorer les conditions opératoires et post-opératoires.

 

Après une extraction, la règle de base est de préserver au maximum le caillot de sang qui viendra prendre la place des racines retirées. C'est ce caillot de sang qui permettra une rapide cicatrisation et limitera les douleurs ; s'il vient à s'éliminer précocement, une " alvéolite " s'installera : privé de ce caillot, l'alvéole béant (cavité osseuse laissée par les racines) sera envahi par les bactéries contenues dans la salive et de violentes douleurs s'installeront. Il s'agit d'un motif de consultation en urgence. Certaines règles simples permettent de limiter les conditions d'apparition d'une alvéolite : éviter toute boisson ou repas chaud pendant 24 heures, éviter tout bain de bouche ou gargarisme pendant 24 heures, éviter le contact de la langue avec l'alvéole.

Le caillot qui emplit l’alvéole après une extraction, constitue
le point de démarrage de la cicatrisation gingivale et osseuse

 

D'autres complications plus ou moins graves peuvent apparaître suite à une extraction dentaire. Ne sont listées ci-dessous que les plus fréquentes d'entre elles :

• Malaise :  l'association combinée de l'anesthésie, du stress et de l'intervention elle-même peut conduire à une sensation d'étourdissement pendant ou dans les minutes qui suivent l'extraction. Cette sensation, bien que très désagréable, cesse assez rapidement après un repos en position allongée et absorption de sucre.

• Gonflement : dans certains cas, un gonflement plus ou moins important de la joue ou de la lèvre peut se manifester. En général, il régresse assez rapidement avec l'aide d'anti-inflammatoires et/ou d'antibiotiques. Parfois d'aspect assez impressionnant, il reste sans gravité à condition de bénéficier d'un suivi médical.

• Hémorragie : la plupart du temps, le sang mélangé à la salive donne l'illusion d'une hémorragie. En réalité, il s'agit le plus souvent d'un petit saignement prolongé, souvent consécutif à l'extraction d'une dent sur un territoire enflammé. Il suffit dans ce cas là, de mordre sur une compresse roulée, de façon à établir un point de compression efficace. La compression dure généralement une trentaine de minutes, ce qui est largement suffisant pour laisser au caillot le temps de se former.

• Limitation de l'ouverture buccale : certaines extractions peuvent être suivies d'une inflammation qui gagne les tissus musculaires voisins, commandant l'ouverture de la bouche. Il s'ensuit un degré d'ouverture parfois très réduit qui peut avoir des retentissements sur la capacité de s'alimenter. Les anti-inflammatoires permettent de retrouver rapidement une physiologie normale.

• Paresthésie : il s'agit d'une perte de sensibilité touchant essentiellement la langue, survenant le plus souvent suite à l'extraction d'une dent de sagesse inférieure. C'est une complication qui reste cependant assez rare et qui est exceptionnellement permanente.

 

• La chirurgie muqueuse et osseuse  

Nombreuses sont les interventions chirurgicales intéressant la cavité buccale, hormis les extractions elles-mêmes. La profession de " Chirurgien Dentiste " porte bien son nom, car elle place sur un même plan d'égalité les 2 aspects essentiels de cette activité : la Chirurgie et la Dentisterie.

Bien que n'étant pas illimitée, la liste des actes chirurgicaux faisant partie du domaine de compétence des Chirurgiens Dentistes est longue et fait appel à des connaissances croisées entre les différentes sous-spécialités de cette profession : anatomie, physiologie, prothèse fixe, prothèse mobile, implants, occlusion, endodontie, parodontie, etc.

Dans cette section, nous allons citer brièvement les principales interventions chirurgicales pratiquées en cabinet et leurs indications.

Frenectomie

Il s'agit d'une intervention visant, le plus souvent, à éliminer le frein de la lèvre supérieur, dans le but principal de favoriser le rapprochement des incisives centrales supérieures distantes l'une de l'autre. C'est une intervention rapide, avec peu de suites opératoires et couramment pratiquée.

 

Elongation coronaire

Cette intervention a pour objectif de modifier les niveaux d'os et de gencive, en les réduisant, dans un but esthétique ou thérapeutique. Des demandes de plus en plus fréquentes de correction esthétique de " sourire gingival " s'expriment de la part de patients complexés par l'apparence disgracieuse qu'il occasionne. L'intervention consiste à rééquilibrer la hauteur de la partie visible des dents par rapport à celle des gencives en éliminant chirurgicalement l'os et la gencive en excès.

 

Situation nécessitant une élongation coronaire.
Aspect avant et après traitement.

Il arrive également que des asymétries droite/gauche perturbent l'aspect général du sourire. L'élongation coronaire limitée à une ou deux dents permet, dans ce cas, de rétablir l'équilibre et offre, à l'issue d'une seule séance, un aspect parfaitement régulier. A u-delà de ces exigences esthétiques, il y a des situations où l'élongation coronaire constitue un préalable indispensable à la réalisation d'obturations dentaires ou de prothèses fixes. En effet, lorsque la destruction d'une dent est telle qu'une de ses parois, au moins, se situe sous la limite gingivale, il est illusoire de faire un soin durable dans ces conditions. Après élongation coronaire, cette dent offrira des contours accessibles pour permettre une restauration convenable.

 

Dégagement chirurgical de la couronne d'une dent permanente incluse

Cette intervention intéresse surtout les canines supérieures qui, du fait d'un axe d'éruption oblique, peuvent se trouver incluses dans l'os du maxillaire et dans l'impossibilité d'évoluer normalement.

Le Chirurgien Dentiste procède à une intervention chirurgicale, de manière à créer un accès direct à la dent concernée pour permettre à l'Orthodontiste de réaliser une traction destinée à l'amener dans sa position définitive.

 

 

 

 

 

Régularisation d'une crête alvéolaire

Après une extraction dentaire, l'os de la mâchoire comble lentement l'alvéole laissé béant. Au bout de 2 ou 3 mois, le comblement est complet et aboutit habituellement à un relief osseux régulier. Il arrive cependant que la cicatrisation osseuse se fasse de manière un peu anarchique et produise des sortes d'épines osseuses qui peuvent devenir irritatives, surtout si une prothèse amovible prend appui sur la région concernée. Ces épines, qui peuvent parfois conduire à une véritable sensation d'inconfort, voire à de vives douleurs, nécessitent une régularisation par voie chirurgicale, de façon à les aplanir. Il s'agit d'une opération simple, rapide et sans danger, qui améliore grandement le confort des porteurs d'appareils dentaires.

Les épines osseuses peuvent rendre le port de la prothèse amovible douloureux et nécessiter une régularisation.

Gingivectomie

Nombreuses sont les situations où la gingivectomie est pratiquée en cabinet. C'est un acte chirurgical mineur destiné le plus souvent à éliminer des protubérances gingivales d'origine inflammatoire. Cette plastie permet de redonner un contour harmonieux à la gencive, afin de retrouver un état parodontal sain.

Chirurgie pré-implantaire (comblement de sinus - greffe d'apposition osseuse)

Comme nous le verrons dans un prochain chapitre, certaines conditions anatomiques représentent des contre-indications relatives à la pose d'implants. Un sinus trop volumineux peut, par exemple, laisser un volume osseux trop faible pour pouvoir envisager la pose d'implants. Cet obstacle peut être contourné par des interventions chirurgicales préalables, baptisées " comblements de sinus ". Ces interventions requièrent dextérité et expérience et sont peu pratiquées par les Chirurgiens Dentistes omnipraticiens. Elles rendent néanmoins de nombreux services en permettant à certains patients d'accéder à une gamme d'interventions inaccessible jusque là.

Approfondissement vestibulaire

Le vestibule est la région anatomique qui relie la joue à la gencive. La profondeur de ce vestibule est un facteur déterminant pour la bonne tenue des appareils dentaires. Un vestibule trop peu profond représente un élément défavorable mécaniquement parlant. Des techniques chirurgicales spécifiques autorisent l'approfondissement du vestibule, aux seules fins de permettre une meilleure stabilité et une meilleure tenue des prothèses amovibles. Ces interventions ont surtout lieu au niveau de la mâchoire inférieure. Bien qu'elles ne constituent pas le remède miracle pour qu'une prothèse amovible tienne à merveille en bouche, elles améliorent néanmoins significativement le confort général. Le Laser fournit, pour ce type de chirurgie, des avantages indéniables en évitant les saignements, donc en améliorant la visibilité, en vaporisant les insertions musculaires de manière sélective et en induisant une bio-stimulation, propice à une cicatrisation rapide.

Principe de l'approfondissement vestibulaire

 Comme toute intervention chirurgicale, les actes de Chirurgie Dentaire, même conduits dans des conditions de compétence et de sécurité conformes aux données actuelles de la science et à la réglementation en vigueur, comportent des risques et des contre-indications. Il appartient à chaque praticien d'informer son patient sur ces points et de mesurer le rapport bénéfice / risque de toute intervention qu'il est supposé réaliser.

 

 

 

• La prothèse fixée  

La prothèse fixée est une prothèse unitaire ou plurale, destinée, selon les cas, à renforcer et rétablir la morphologie des dents (facettes et couronnes), ou à remplacer des dents absentes (bridges).

Dans tous les cas, la prothèse fixée prend appui, grâce à un ciment de scellement ou une colle, soit sur des dents, soit sur des implants, à l'inverse de la prothèse mobile, qui prend aussi appui sur la gencive.

La prothèse fixée représente aujourd'hui la solution prothétique la plus recherchée en Dentisterie, du fait d'un confort incomparablement plus grand que celui procuré par les prothèses amovibles (appareils dentaires). Sa durée de vie moyenne est d'une dizaine d'années.

Les matériaux utilisés pour la conception de ces prothèses peuvent être divers, mais on s'oriente de plus en plus vers la céramique, qui restitue plus que tout autre matériau l'aspect d'une dent naturelle. Classiquement, on demande à une prothèse de se rapprocher au maximum des caractéristiques générales de l'organe imité, c'est pourquoi les couronnes et bridges en métal ou en résine sont progressivement écartés des solutions thérapeutiques proposées.

Les inlays-cores

Ce sont des pièces métalliques avec pivot(s), réservées aux dents très délabrées ou de faible volume. Ils ont pour but de créer un ancrage suffisamment solide pour supporter les couronnes ou bridges qui les recouvriront.

Une fois l'inlay-core scellé sur la dent, il offre une sorte d'assise, appelée faux-moignon, sur laquelle sera scellée la couronne elle-même. Autant une couronne ou un bridge présente une durée de vie limitée dans le temps, autant un inlay-core peut être conservé à vie si la racine sur laquelle il prend appui ne subit aucune détérioration ou fracture.

Habituellement, les incisives, canines et prémolaires nécessitent des reconstitutions par inlay-core avant d'envisager la prothèse qui les recouvrira. Les molaires, de volume plus important, peuvent s'en passer si les parois dentaires résiduelles présentent une bonne résistance.

L'inlay-core, grâce à son ancrage dans la racine,
offre une base suffisamment solide pour supporter la couronne

Les couronnes

Après avoir dévitalisé une dent, il faut impérativement la couronner pour prévenir toute fracture susceptible de conduire à une extraction, avec toutes les conséquences que cela implique. Il s'agit là d'une règle d'Or dans la profession, afin de préserver au maximum les dents sur l'arcade. En effet, en assurant un sertissage périphérique rigide, la couronne offre la solution de choix pour permettre une bonne cohésion et donc pour éviter la fracture verticale de la dent.

Différentes étapes sont nécessaires pour parvenir au résultat final : la dent est d'abord préparée géométriquement avec une fraise diamantée, afin de lui donner une forme compatible avec l'insertion d'une couronne (tronc de cône renversé) ; ensuite une empreinte très précise est réalisée ; enfin la teinte exacte est choisie en fonction des dents voisines. Après cette étape réalisée au fauteuil, il y a l'étape réalisée au laboratoire, pendant laquelle le prothésiste dentaire confectionne une pièce prothétique sur mesure. Cette étape que nous ne détaillerons pas, est composée, en réalité, d'une multitude d'étapes toutes aussi importantes les unes que les autres et demandant une extrême précision. Cela explique le délai de plusieurs jours nécessaire entre la prise d'empreintes et la restitution de la prothèse terminée. Une fois la couronne terminée, elle est testée en bouche pour vérifier si elle remplit tous les critères requis (occlusion, points de contact avec les dents voisines, teinte, forme, etc.). Ce n'est qu'après cette vérification qu'elle est scellée sur la dent support au moyen d'une colle ou d'un ciment. Habituellement, une gêne est ressentie dans les heures qui suivent la pose d'une couronne, même si elle est parfaitement adaptée, tout simplement parce qu'il s'agit d'un corps étranger et que le cerveau a besoin d'un certain temps pour l'adopter.

Les couronnes les plus fréquemment posées en cabinet de nos jours sont les couronnes céramo-metalliques. Elles sont très esthétiques malgré leur nom qui peut prêter à confusion. En fait, le métal constitue l'armature sur laquelle sont cuites différentes couches de céramique ; il n'est donc pas visible, car maquillé. Une nouvelle génération de couronnes est apparue depuis peu : la couronne entièrement céramique. Elle offre des propriétés esthétiques remarquables, supérieures encore à celles des couronnes céramo-métalliques, cependant elles n'ouvrent droit à aucun remboursement par l’ Assurance Maladie, contrairement à leurs aînées qui " font intervenir une technique de coulée métallique ".

La couronne est scellée sur une dent préalablement taillée

Les bridges

Cas le plus simple : " bridge 3 éléments " (2 piliers + 1 inter)

 

Leur but est de remplacer une ou plusieurs dents manquantes, en s'appuyant sur des dents présentes ou sur des implants. De manière générale, un bridge est constitué d'un ou plusieurs piliers antérieurs, d'un ou plusieurs intermédiaires (remplaçant les dents absentes) et d'un ou plusieurs piliers postérieurs.

Dans leur conception, les piliers de bridge ressemblent à des couronnes. Il s'agit de " chapeaux " recouvrant les dents sous-jacentes. Les intermédiaires, quant à eux, sont des éléments massifs (pleins), venant au contact de la gencive de la zone édentée. Ces pièces sont fabriquées d'un seul tenant, quel que soit le nombre d'éléments qui les composent. Tout comme pour les couronnes, le matériau le plus utilisé est la céramique, du fait de ses propriétés esthétiques et mécaniques inégalables.

Les facettes

Ce sont des artifices prothétiques en céramique ayant uniquement pour but d'améliorer l'esthétique des dents visibles (incisives et canines) disgracieuses. En jouant sur la teinte, la forme, la position et la taille des dents, elles permettent de redonner un bel aspect au sourire, en limitant au maximum la " mutilation " de la dent. Elles sont réservées aux dents vivantes, peu ou pas délabrées, c'est pourquoi elles ne se substituent pas aux couronnes, qui présentent des indications différentes.

Dans un premier temps, le Chirurgien Dentiste élimine à la fraise environ 2 mm de matière sur toute la hauteur de la partie visible de la dent, ce qui correspond à peu près à l'épaisseur de l'émail inesthétique que l'on souhaite remplacer. Ensuite, il prend une empreinte des dents qu'il adresse à son prothésiste. Ce dernier confectionne alors une facette en céramique, respectant en tous points les exigences esthétiques de la zone concernée. Enfin, le Chirurgien Dentiste adapte et colle la facette sur la dent préalablement préparée.

 

La facette : une fine coque en céramique collée sur
toute la hauteur de la dent.

 

 

• Gingivectomie

Nombreuses sont les situations où la gingivectomie est pratiquée en cabinet. C'est un acte chirurgical mineur destiné le plus souvent à éliminer des protubérances gingivales d'origine inflammatoire. Cette plastie permet de redonner un contour harmonieux à la gencive, afin de retrouver un état parodontal sain.

Chirurgie pré-implantaire (comblement de sinus - greffe d'apposition osseuse)

Certaines conditions anatomiques représentent des contre-indications relatives à la pose d'implants. Un sinus trop volumineux peut, par exemple, laisser un volume osseux trop faible pour pouvoir envisager la pose d'implants. Cet obstacle peut être contourné par des interventions chirurgicales préalables, baptisées " comblements de sinus ". Ces interventions requièrent dextérité et expérience. Elles rendent néanmoins de nombreux services en permettant à certains patients d'accéder à une gamme d'interventions inaccessible jusque là.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

• Les attachements

Exemple d'attachement bouton pression, pouvant être fixé aussi bien
sur une racine d'une dent naturelle, que sur un implant. Lors de
l'insertion de la prothèse mobile, les parties males et femelles s'emboitent
et assurent une très bonne rétention de l'appareil.

Ce sont des pièces prothétiques un peu particulières destinées à améliorer considérablement la tenue de prothèses amovibles partielles ou complètes (" appareils "). Employant le principe mécanique du bouton pression, les attachements fournissent une alternative intéressante au classique crochet métallique, en étant moins traumatisants pour la dent support et en étant totalement invisibles. Il existe différents types d'attachements, en fonction du contexte clinique, mais globalement, ils utilisent tous des procédés voisins, visant à stabiliser et à maintenir la prothèse mobile.

Les attachements peuvent être soit individuels (voir la photo ci-dessous), soit solidarisés à une couronne ou un bridge. A chaque retrait de l'appareil, une force de traction verticale leur est soumise, ce qui peut, à la longue, entraîner leur descellement. Cet inconvénient mineur est largement compensé par les nombreux avantages qu'ils procurent, tant d'un point de vue confort, que d'un point de vue esthétique, que d'un point de vue préservation des dents supports.

 

• La prothèse amovible  

Appelée encore " prothèse mobile " ou " appareil ", la prothèse amovible a pour vocation de remplacer les dents manquantes lorsque les solutions de remplacement par prothèse fixe sont irréalisables techniquement ou lorsque leur coût est jugé trop important.

La prothèse amovible est soit partielle lorsqu'elle remplace une partie des dents d'une arcade, soit complète lorsqu'elle remplace toutes les dents d'une arcade. Dans le premier cas, son châssis est le plus souvent métallique, dans le second cas, il est en résine. Dans les deux cas, elle occupe un volume bien supérieur aux seules dents remplacées, ce qui la rend moins confortable qu'une prothèse fixe équivalente. Cette sensation d'inconfort, ajoutée à son caractère amovible et à son aspect esthétique de moindre qualité en font une solution de plus en plus écartée par les patients lorsque d'autres alternatives sont possibles. Au demeurant, cette prothèse rend de nombreux services et son coût abordable lui assure encore un certain avenir.

Prothèse complète de la mâchoire inférieure avec ses 2 attachements femelles pour assurer une meilleure rétention

 

Mâchoire inférieure édentée avec ses 2 attachements males destinés à accueillir les attachements femelles de la prothèse

2 prothèses amovibles complètes face à face
 Esthétique moyenne – Encombrement important.

La tenue d'une prothèse amovible est liée à de nombreux facteurs et est donc variable d'un patient à l'autre. Parmi ces facteurs, on note la configuration anatomique des arcades, la valeur et le nombre de dents encore présentes, l'occlusion, la morphologie du patient, etc. Il existe des artifices prothétiques pour améliorer cette tenue lorsqu'elle est moyenne ou faible ; il s'agit des attachements évoqués dans la section précédente.

De manière générale certaines règles et principes s'appliquent aux porteurs d'appareils dentaires :

• Eviter les aliments collants risquant de déstabiliser la prothèse, ainsi que les aliments trop durs risquant de blesser la gencive.

• Conserver l'appareil en bouche jour et nuit, de façon à stimuler l'os de la mâchoire en permanence et éviter sa fonte trop rapide.

• Nettoyer l'appareil, si possible après chaque repas avec une brosse à dents.

• Ne pas chercher à remettre son ancien appareil après la pose d'un appareil neuf, sous prétexte que l'ancien appareil était mieux toléré. Il faut un certain délai pour que le cerveau accepte la nouvelle prothèse et prenne de nouveaux repères spatiaux. Choisir la solution de facilité serait agir contre ses propres intérêts à terme.

• Consulter le Chirurgien Dentiste dès l'apparition de la moindre blessure (l'os et la gencive sont en remaniement permanent et les bords de la prothèse peuvent devenir traumatisants au bout d'un certain temps, car devenus trop longs). La plupart du temps, un simple meulage de ces rebords suffit pour que le port de la prothèse redevienne indolore.

• Les défauts de langue ou les blessures souvent observés juste après la pose d'un appareil amovible sont le plus souvent transitoires. Pendant cette période, il faut faire preuve de patience et de persévérance et ne pas céder à la tentation de mettre définitivement son appareil dans un tiroir.

• Au bout de 8 à 10 ans, les transformations subies par l'os et la gencive sont telles, que l'appareil a beaucoup perdu en adaptation et en tenue. Par ailleurs, les dents de l'appareil, la plupart du temps composées de résine, se sont usées. Même si l'habitude s'est installée, il vaut mieux envisager de refaire une nouvelle prothèse, qui grâce à une meilleure stabilité, préservera beaucoup plus les tissus de soutien.

Les étapes pour parvenir au résultat final sont nombreuses et commencent par une prise d'empreintes. Avec ce type de prothèse, de multiples réglages sont nécessaires avant d'obtenir une solution acceptable physiologiquement, phonétiquement et esthétiquement. Parmi tous les actes réalisés au cabinet, c'est probablement l'une des spécialités soumise aux aléas les plus nombreux. La réalisation d'une prothèse complète de la mâchoire inférieure constitue pour la majorité des Chirurgiens Dentistes une sorte de " bête noire ", tant les problèmes d'adaptation, de blessures et de tenue sont fréquents. De plus en plus, les patients ayant besoin de ce genre de prothèse sont orientés vers des solutions plus globales, intégrant la mise en place d'implants, permettant de réduire ces inconvénients.

 

 

• Les implants  

Pour faire simple, les implants ne sont rien d'autre que des racines artificielles en Titane, destinées à remplacer les racines des dents naturelles, là où elles sont absentes, de façon à assurer les fondations de couronnes, bridges ou attachements.

L'implantologie s'adresse donc aux patients présentant des édentements partiels ou complets, désireux d'améliorer le confort et l'esthétique apportés par les solutions prothétiques classiques. Cette spécialité, qui a vu son émergence au cours des dernières décennies, ne cesse de se répandre à travers la planète et offre aujourd'hui des ouvertures thérapeutiques très intéressantes. Bien que le taux de réussite n'atteigne pas les 100%, il s'en rapproche néanmoins d'année en année, compte tenu des immenses progrès réalisés au niveau de l'instrumentation et de la technique opératoire.

Principe de base d'un implant : une racine en Titane enfouie dans l'os de la mâchoire servant de fondation à des systèmes prothétiques variés.

Des examens détaillés sont nécessaires avant d'envisager la pose d'implants. En effet, des facteurs locaux ou généraux peuvent contre-indiquer momentanément ou formellement l'accès à cette catégorie de soins. Parmi ces examens et en fonction des cas, le praticien aura besoin d'une radio panoramique, d'un scanner, d'analyses de sang, de certificats médicaux, etc.

La phase opératoire, effectuée sous anesthésie locale et dans des conditions d'asepsie parfaite, consiste à inciser la gencive et à forer l'os alvéolaire avec des mèches calibrées selon un axe et une profondeur très précis, puis à mettre en place l'implant dans l'ouverture ainsi réalisée. Cette intervention dure en moyenne entre 1 heure et 2 heures ; elle n'est pas douloureuse et peut être pratiquée à tout âge. Le choix de la longueur, du diamètre et de la position exacte de l'implant ne se fait pas au hasard. Il est étroitement lié aux conditions anatomiques locales, qui, à elles seules imposent ces paramètres essentiels. Ainsi, il existe toute une gamme d'implants à la disposition du praticien pour faire face aux situations cliniques les plus variées. Idéalement, il faudrait pouvoir poser les implants les plus gros et les plus longs pour assurer le meilleur équilibre dans le temps, mais dans la pratique c'est loin d'être le cas. En effet, en fonction de la hauteur et de l'épaisseur d'os disponibles, il faut souvent trouver des compromis, voire des astuces pour parvenir au résultat voulu. Parfois, il est même nécessaire de recourir à une chirurgie préimplantaire pour autoriser ultérieurement la pose d'implants dans des conditions acceptables. C'est le cas par exemple, lorsque du fait d'un sinus maxillaire trop volumineux, la hauteur d'os résiduelle est trop faible pour envisager une thérapeutique implantaire convenable. Cette contre-indication peut être levée en pratiquant, au préalable, un " comblement de sinus " par greffe d'apposition osseuse.

Après la phase opératoire, il y a la phase " d'ostéo-intégration ". C'est la période pendant laquelle le tissu osseux cicatrise autour de l'implant, en l'enserrant dans ses mailles. D'une durée moyenne de 6 mois, cette phase est essentielle pour réunir tous les facteurs de réussite. Pendant, cette période, la zone concernée est au repos.

Arrive enfin la phase prothétique. Une petite incision de la gencive permet de découvrir l'extrémité de l'implant afin d'y adapter l'élément prothétique fixe qui viendra reposer dessus. A ce stade, les différentes étapes qui se succèdent sont très voisines de celles nécessaires à la réalisation d'une couronne.

Cliché radiographique d'un implant parfaitement ostéo-intégré

Principe de la couronne sur implant. Contrairement au bridge, le remplacement de la dent absente ne nécessite pas de réduire les dents voisines pour les utiliser comme supports.

Implant recouvert d'une couronne céramique,
bordé par deux dents naturelles intactes.

 
Un implant (en gris), supportant une pièce de jonction (en doré),
supportant elle-même une couronne céramique (en blanc)

 

Bridge " implanto-porté " : 3 dents absentes, mais seuls
2 implants sont nécessaires pour assurer leur remplacement.

 

Des implants pour fixer des attachements boutons pressions
destinés à maintenir une prothèse amovible complète

Pour conclure, hormis l'aléa thérapeutique qui conduit, en moyenne, à un taux d'échec de 5% et hormis les considérations purement financières qui limitent l'accès de cette thérapeutique aux patients les plus motivés, l'implantologie ouvre de nouveaux horizons qui ne présentent que des avantages. La pose d'implants est devenue une technique fiable, avec un taux de réussite très satisfaisant. C'est, de loin, la solution à privilégier pour le remplacement des dents absentes, à chaque fois que les conditions locales et générales le permettent. Outre le total confort qu'ils assurent, ils permettent parfois, d'éviter la solution du bridge et la mutilation des dents saines qu'elle impose.

 

 

•  Les traitements occlusaux  

Nous avons évoqué les troubles occlusaux dans une autre section de ce site. Lorsque le Chirurgien Dentiste a établi un diagnostic certain d'une pathologie occlusale, il dispose d'un instrument thérapeutique pouvant lui permettre de corriger certaines anomalies : la gouttière occlusale.

C'est une plaque de recouvrement en résine, réalisée par le prothésiste dentaire, posée sur les dents de la mâchoire inférieure et ayant pour but unique de supprimer provisoirement tout contact inter-dentaire de façon à redonner à la musculature un équilibre perdu par ces mêmes contacts dentaires. La fermeture de la bouche n'étant plus guidée par des contacts anormaux, elle redevient progressivement normale et les symptômes douloureux de la malocclusion disparaissent au fil du temps. La finalité d'un tel traitement est de pouvoir objectiver, puis corriger tous les contacts anormaux avant de pouvoir se débarrasser définitivement de la gouttière.

La gouttière doit être portée en permanence. De manière régulière, le Chirurgien Dentiste convoque son patient pour une séance " d'équilibration ". Le travail consiste à mettre en évidence les contacts prématurés au moyen d'un papier carbone et de les éliminer. C'est ce que l'on appelle le " meulage sélectif ". Le patient qui a porté sa gouttière pendant 2 à 3 semaines a pris l'habitude d'une fermeture buccale uniquement guidée par les muscles masticateurs. Lorsque, durant la séance d'équilibration, la gouttière est retirée, cette nouvelle fermeture met en évidence des contacts inter-dentaires qui se produisent avant d'autres. C'est ce déséquilibre qui entraîne les nombreuses conséquences d'une malocclusion. Il suffit donc de meuler très ponctuellement ces " mauvais " contacts pour se rapprocher petit à petit de l'équilibre tant recherché.

La gouttière n'est définitivement retirée qu'au bout de plusieurs mois de traitement, lorsque toutes les prématurités occlusales ont disparu et qu'un équilibre parfait est obtenu au niveau des contacts inter-dentaires lors de la fermeture buccale et des différents mouvements de la mâchoire inférieure.

Au-delà de la gouttière occlusale, le Chirurgien Dentiste devra aussi veiller à remplacer toutes les dents absentes sans exception, car les édentements, même minimes, peuvent aussi être à l'origine de troubles occlusaux.

Gouttière occlusale à la mâchoire inférieure. Les dents n'entrent plus en contact entre elles.

• Les radiographies  

Elles fournissent un élément diagnostic indispensable dans une majorité de cas. Elles permettent aussi de contrôler la qualité ou l'efficacité des traitements mis en œuvre. On ne peut concevoir la pratique de la Dentisterie d'aujourd'hui sans radiologie. Selon les besoins, on peut être amené à pratiquer une radio très localisée, appelée " radio rétro-alvéolaire " (examen le plus répandu) ou, au contraire, une radio étendue aux deux arcades, appelée radio panoramique, apportant d'avantage de renseignements.

En donnant des notions précises sur la densité des tissus traversés, les radios permettent de déceler des problèmes, d'observer les configurations anatomiques internes ou de mesurer la qualité des soins profonds, insoupçonnables lors d'un simple examen clinique. L'étendue des services rendus par les radiographies est presque sans limite et établir la liste de ces services serait une entreprise de longue haleine. Nous pouvons citer néanmoins la visualisation de reprise de carie sous une obturation, la proximité d'un fond de carie par rapport à la pulpe, la forme et la longueur des racines, la qualité de traitements endodontiques, la profondeur des poches parodontales, la nature et l'importance d'une infection, la position des dents de sagesse incluses, l'absence éventuelle de germes dentaires, la taille des sinus, la qualité de l'os, etc.

Radio rétro-alvéolaire permettant de mesurer l'étendue
d'une infection autour d'une dent (zone sombre).

Avec les appareils actuels, la dose d'irradiation est minime. La radiologie actuelle tend vers le " tout numérique ". Cette nouvelle approche permet, en jouant sur les différents paramètres de l'image, d'identifier avec précision certains points qui auraient pu passer inaperçus avec les radios classiques. Certains cabinets commencent à s'équiper avec des équipements de radios panoramiques dentaires, malgré le poids des investissements qu'ils représentent. En effet, dans l'absolu, il faudrait faire une radio panoramique systématique à tout nouveau patient, sachant qu'elle permet d'établir un diagnostic très précoce de certains problèmes invisibles lors d'un simple examen et qu'elle prend, de ce fait, une place prépondérante dans la prévention en général.

 

L'examen radiographique panoramique sur un écran.
Un pas de plus vers la modernisation des cabinets dentaires.

 

 

 

•  Les traitements effectués sous microscope opératoire  

Dire qu'une meilleure visibilité du champ opératoire permet une plus grande précision des gestes, donc un meilleur résultat thérapeutique ou esthétique est une Lapalissade. C'est en fait ce que permet, au quotidien, le microscope opératoire.

Issu des dernières technologies de l'Industrie dentaire, cet appareil, articulé sur bras et doté de propriétés optiques époustouflantes, apporte à la fois grossissement et éclairage puissant directement sur la zone d'intervention. Il permet de gérer les cas les plus difficiles en agrandissant considérablement des secteurs aux dimensions extrêmement réduites et difficiles d'accès en vision directe. Il permet, par ailleurs, d'avoir un regard nouveau sur tout ce qui faisait partie du domaine du visible jusque là, en offrant une très nette perception des détails les plus fins. De ce fait, la quasi-totalité des soins bénéficie d'une approche différente, qui va incontestablement dans le sens de l'amélioration du rendu final.

En dehors des nombreuses indications que nous avons pu évoquer à travers les pages de ce site, ce matériel permet de projeter sur un écran de grande taille les images ou séquences vidéo capturées durant la séance, de façon à faciliter la communication entre la praticien et son patient. Les images étant plus parlantes que les mots, il est ainsi possible d'expliquer plus facilement un diagnostic ou le déroulement d'un soin en direct.

Le microscope opératoire est en passe de devenir un outil indispensable au Chirurgien Dentiste moderne, comme il l'est déjà dans de nombreuses autres disciplines médicales qui pratiquent la microchirurgie (neurochirurgie, ophtalmologie, etc.). D'ici quelques décennies, il fera probablement partie de l'équipement de base de tout cabinet dentaire. Aujourd'hui, il n'est présent que dans quelques cabinets à travers la France.

Grâce au microscope opératoire, le rêve des pionniers de la Dentisterie, qui a toujours été de sauver les dents grâce aux soins préventifs précoces et aux protocoles les plus conservateurs possibles, devient réalité. Le microscope opératoire ouvre une porte vers un nouveau monde, en harmonie avec le fameux principe du " primum non nocere " : le monde de la Microdentisterie.

L'emploi du microscope opératoire permet d'améliorer nettement la qualité des soins dentaires dans leur ensemble, mais ne donne droit à aucun remboursement de la part de l’ Assurance Maladie. S'agissant d'un investissement matériel très conséquent, tout à fait optionnel, et de manipulations augmentant très sensiblement le temps habituel des séances, l'impact financier pour le patient est inévitable s'il souhaite profiter des bénéfices apportés par ces matériels. Dans ce domaine, comme dans beaucoup d'autres, tout est fonction de la sensibilité, des objectifs, de la culture, de la motivation et des moyens de chacun et il n'appartient pas au praticien de juger des décisions ou des désirs de son patient. Sa seule prérogative est un devoir d'information, qui doit présenter la plus grande objectivité possible.

• Les traitements de blanchiment des dents  

Un beau sourire est un passe partout dans nos sociétés modernes. C'est une partie de l'image de soi que l'on renvoie aux autres et de plus en plus, on a tendance à soigner cette image. Un sourire éclatant de blancheur est un signe de santé, de jeunesse, de beauté et également un moyen de séduction. Des dents présentant quelques petits défauts, mais affichant une teinte lumineuse procurent, malgré tout, un sourire agréable à regarder. De ce fait, le facteur " blancheur " est probablement le facteur le plus important pour afficher un joli sourire.

Des techniques très récentes permettent d'éclaircir les dents dans la masse et ouvrent des perspectives nouvelles en matière d'amélioration de l'esthétique. Un simple détartrage peut, en éliminant les colorations superficielles, participer à un aspect colorimétrique plus homogène du sourire, mais il ne blanchit pas les dents. Les dents grises restent grises ; les dents jaunes restent jaunes.

Les techniques de blanchiment utilisent un gel chimique puissant, capable de dépigmenter en profondeur l'émail et la dentine, par un procédé d'oxydation, un peu à la manière de l'eau oxygénée lorsqu'elle rentre en contact avec les cheveux. Elles s'adressent à presque tous les patients, avec quelques restrictions : il faut au préalable soigner toutes les caries et réaliser un détartrage, il faut être conscient de la quasi nécessité de refaire certaines obturations ou couronnes après le traitement, ces dernières étant insensibles aux procédés de blanchiment.

Actuellement, deux techniques différentes de blanchiment cohabitent et peuvent se compléter. Différentes études montrent que ces techniques ne comportent aucun risque lorsque les protocoles sont bien respectés.

 

Le blanchiment au fauteuil

C'est la plus récente des 2 techniques. Elle permet d'effectuer, au cabinet, un blanchiment très net en moins d'une heure. Les produits utilisés sont tellement concentrés qu'il est indispensable d'effectuer, au préalable, une préparation extrêmement minutieuse de la gencive pour la protéger.

Les parties externes des dents sont enduites de gel de blanchiment et une lampe à haute énergie envoie un rayonnement potentialisant son effet. De ce fait, seules les dents soumises au rayonnement bénéficient d'un éclaircissement. Les molaires, de par leur localisation, ne peuvent donc profiter de cette technique.

La lampe de blanchiment permet d'obtenir un résultat
très satisfaisant en moins d'une heure.

Le blanchiment ambulatoire

Effectué seul ou en complément du blanchiment au fauteuil, il permet d'atteindre les mêmes objectifs sur une période de temps plus longue. Les produits étant moins concentrés, il n'y a pas lieu, à l'inverse de la technique précédente, de prendre des précautions particulières vis-à-vis de la gencive.

Tout commence par une séance d'empreintes, à l'issue de laquelle sont confectionnées des gouttières souples, sur mesure, par le prothésiste. Un coffret contenant seringues de gel et gouttières est remis au patient quelques jours plus tard. Charge à ce dernier de suivre le protocole approprié à son domicile. Ce protocole est relativement simple : il suffit de placer les gouttières en bouche après les avoir remplies de gel de blanchiment. Le temps de contact avec les dents est variable suivant les produits employés ; en général il faut entre une heure et une nuit de port quotidien, pendant une dizaine de jours pour obtenir le résultat escompté. Pendant le temps du traitement, des sensibilités peuvent apparaître, mais elles sont rapidement réversibles. Les gouttières et les dents doivent être abondamment rincées à l'eau après chaque usage. Pour les gouttières, il ne faut utiliser que de l'eau froide pour éviter leur déformation.

Cas particulier du blanchiment d'une dent dévitalisée

Une dent dévitalisée a une tendance naturelle à foncer avec le temps, si bien qu'elle perturbe rapidement l'équilibre esthétique d'un sourire. Bien que la couronne constitue l'unique traitement fiable pour renforcer la fragilité des dents dévitalisées, il y a des cas où il est envisageable de repousser dans le temps cette échéance prothétique.

Considérations générales

Le degré d'éclaircissement varie d'un patient à l'autre et d'une technique à l'autre. Le meilleur résultat sera obtenu en combinant les deux techniques. Si des sensibilités trop importantes apparaissent pendant la phase ambulatoire, il est recommandé d'interrompre le traitement pendant 2 ou 3 jours ou d'alterner le gel de blanchiment avec un gel fluoré. Même si les dents ont tendance à légèrement se reteinter avec le temps, elles conserveront toujours un ton plus clair qu'à l'origine. Il est possible d'effectuer des rappels en technique ambulatoire, mais mieux vaut attendre au moins 6 mois après le traitement qui précède. De ce fait, il est vivement conseillé de conserver ses gouttières dans un endroit frais, de façon à pouvoir les réutiliser à l'avenir.