Le tiers payant: un outil de règlement des honoraires très réglementé
La pratique du tiers payant
Dans quelles conditions votre patient se voit-il appliquer la dispense d’avance des frais ?
soins dispensés à un bénéficiaire de l'Aide médicale de l'État.
Ces dispenses concernent les actes présent à la nomenclatures (NGAP / CCAM).
Il n'existe aucune disposition conventionnelle qui prévoit le tiers payant pour
des consultations dispensées aux patients en A.L.D. et pris en charge à 100 %.
Donné seulement à titre indicatif ; en effet seul votre organisme d’assurance complémentaire connaît le détail de votre contrat et de ses limitations.
Pour un règlement jusqu’au 25 du mois :
Remboursement de l’assurance maladie (+ complémentaire santé si en relation avec l’assurance maladie) le 30
Exemple:
Honoraire : 500€
Cotation : SPR 50
Base de calcul de la prise en charge de l’assurance maladie : 107,50 €
Règlement par CB en 10 fois :
|
Mois
|
prise en charge de l’assurance maladie |
Exemple de la prise en charge complémentaires santés |
Coût / mois |
Solde du compte en absence de complémentaire |
Solde du compte du patient avec assurance complémentaire |
||||
|
100% |
200% |
300% |
100% |
200% |
300% |
||||
|
M |
75,25 |
32,25 |
139,75 |
247,25 |
50 |
+25,25 |
+57,5 |
+165 |
+272,5 |
|
M+1 |
|
|
|
|
50 |
-24,75 |
+7,5 |
+115 |
+222,5 |
|
M+2 |
|
|
|
|
50 |
-74,75 |
-42,5 |
+65 |
+172,5 |
|
M+3 |
|
|
|
|
50 |
-124,75 |
-92,5 |
+15 |
+122,5 |
|
M+4 |
|
|
|
|
50 |
-174,75 |
-142,5 |
-35 |
+72,5 |
|
M+5 |
|
|
|
|
50 |
-224,75 |
-192,5 |
-85 |
+22,5 |
|
M+6 |
|
|
|
|
50 |
-274,75 |
-242,5 |
-135 |
-27,5 |
|
M+7 |
|
|
|
|
50 |
-324,75 |
-292,5 |
-185 |
-77,5 |
|
M+8 |
|
|
|
|
50 |
-374,75 |
-342,5 |
-235 |
-127,5 |
|
M+9 |
|
|
|
|
50 |
-424,75 |
-392,5 |
-285 |
-177,5 |
A retenir :
Pour un patient ayant une complémentaire santé à 200, il ne commence véritablement à payer sa prothèse que 5 mois après qu’après le début du bénéfice physiologique, fonctionnel et esthétique apporté par sa prothèse.
Au 6ème mois s’il est à 250% (cas le plus fréquemment rencontré)
Règlement par CB en 3 fois :
|
Mois
|
prise en charge de l’assurance maladie |
Exemple de la prise en charge complémentaires santés |
Coût / mois |
Solde du compte en absence de complémentaire |
Solde du compte du patient avec assurance complémentaire |
||||||
|
100% |
200% |
300% |
100% |
200% |
300% |
||||||
|
M |
|
32,25 |
139,75 |
247,25 |
166,66 |
-91,42 |
-59,16 |
+48,34 |
155,84 |
||
|
M+1 |
|
|
|
|
166,66 |
-258,07 |
-225,82 |
-118,32 |
-10,82 |
||
|
M+2 |
|
|
|
|
166,67 |
-424,75 |
-392,49 |
-284,99 |
-177,49 |
||